La réforme actuelle de l'AMU conduira à des situations dramatiques

Un projet de réforme de l’Aide Médicale Urgente pour personnes en séjour irrégulier est actuellement en cours d’élaboration au niveau du Parlement belge. Ce texte, sous prétexte de lutter contre un certain nombre d’abus – lesquels ne nous semblent en aucun cas établis car basés sur une définition restrictive voir erronée de l’Aide Médicale Urgente et une analyse parcellaire de 200 dossiers, risque de restreindre plus encore l’accès aux soins – déjà dramatique - de cette population hautement fragilisée. Il est de notre devoir, en tant que praticiens, de rappeler au Ministre l’importance de ce droit fondamental qu’est la santé et lui enjoindre de garantir par voie légale un accès équitable pour tous, quel que soit son statut, aux soins de santé nécessaires, en accord avec notre déontologie médicale et dans le respect de la dignité humaine la plus élémentaire.  

L'aide médicale urgente (AMU) est une procédure permettant d'accorder l'accès aux soins de santé aux personnes en séjour irrégulier en Belgique (1). Cette procédure permet aux médecins de délivrer les soins à cette population, en accord avec leur déontologie et leur permet de couvrir les frais liés à ces soins. Ceci garantit le droit à la santé de cette population, droit fondamental de tout être humain. Le Ministre Ducarme, pour son projet de réforme de l'Aide Médicale Urgente, base son argumentaire sur le rapport d'un médecin conseil de Mediprima de fin 2016. Dans ce rapport, le médecin conseil utilise la définition suivante de l'aide médicale urgente pour analyser les dossiers : « Soins médicaux à délivrer rapidement pour éviter une situation médicale à risque pour une personne ou son entourage ».

Pourtant, le rapport du KCE, de 2015 (antérieur au rapport du médecin conseil) définit l'aide médicale urgente de la manière suivante : « contrairement à ce que laisse entendre son nom, l'AMU n'est pas limité aux soins d'urgence, mais couvre en principe tous les soins de santé préventifs et curatifs, délivrés en hôpital ou en ambulatoire. Elle est uniquement destinée aux personnes en séjour irrégulier. Un certificat médical spécifique délivré par un médecin ou un dentiste est requis pour y a voir accès. Il est important de ne pas confondre l'AMU avec son homonyme, l'aide médicale urgente qui désigne l'assistance médicale requise immédiatement dans des situations de danger vital, et qui est prodiguée par les services d'urgences. Cette intervention d'urgence est due à tout individu, y compris aux personnes en séjour irrégulier et est régulée par une autre loi » (1).

La définition se base sur l'Arrêté Royal du 12 décembre 1996 relatif à l'aide médicale urgente octroyée par les centres publics d'aide sociale aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume. Cet AR détermine de façon inaliénable le socle à partir duquel l'accès aux soins de cette population fragilisée doit se comprendre et se construire.

On constate donc que le médecin de Mediprima a utilisé une définition restrictive voire erronée de l'AMU, puisqu'il considère qu'il s'agit de soins médicaux à délivrer rapidement pour éviter une situation médicale à risque, pour analyser les dossiers médicaux faisant l'objet de son rapport. Il ne tient donc pas compte de l'avis de l'ensemble des experts ayant contribué au rapport du KCE et utilise une définition considérant que seuls les soins urgents sont couverts par l'AMU.

Dès lors, il y a lieu de réexaminer les 12 diagnostics qui ne rentrent pas dans les critères de l'aide médicale urgente utilisée par le médecin conseil pour les réévaluer à la lumière de la définition officielle de l'AMU (5 cas de lombalgies chroniques bien connues et sans risque, 1 circoncision chez un enfant d'un an, 1 arthroscopie de genou chez une personne de 70 ans, 1 canal carpien sans déficit moteur, 2 malformations congénitales bénignes sans risque pour les personnes, 1 chirurgie plastique : hypertrophie mammaire, 1 échographie pour connaître le sexe de l'enfant). Il ne peut être déduit de cette liste, que des soins superflus et n'entrant pas dans le cadre de l'AMU ont été délivrés à ces patients. A noter qu'il s'agit de 12 cas sur 200 analysés par le médecin conseil. Il n'a donc rien trouvé à redire sur les 188 autres cas.

On peut donc constater que les soins prodigués dans le cadre de l'aide médicale urgente par les médecins belges sont conformes au cadre actuel défini par l'aide médicale urgente. Par contre nous pouvons nous inquiéter du fait qu'il est donné plus d'importance au rapport d'un médecin conseil utilisant une définition restrictive de l'AMU qu'au rapport du KCE ayant utilisé une méthodologie validée. A l'heure actuelle, le budget de l'AMU représente 0,2% des coûts de l'Assurance Maladie Invalidité, pour une population qui représente environ 1% de la population sur le territoire belge.

En outre, le rapport des experts du KCE fait état de lacunes autrement plus importantes que les abus discutables, concernant l'accès aux soins des personnes en séjour irrégulier. Selon leurs estimations, entre 10% et 20% des personnes en séjour irrégulier ont eu au moins un contact avec les services de santé via l'AMU au cours de l'année 2013. À titre indicatif, ce pourcentage avoisine les 90% pour les affiliés de l'Assurance Maladie Invalidité (AMI) quel que soit l'âge et le sexe. D'autre part, ils ont calculé que le coût individuel moyen dans la population des bénéficiaires AMU est 24,5% plus bas que dans une population AMI présentant la même distribution d'âge et de sexe, et avec le même niveau d'assurabilité (BIM).

Ces chiffres sont à mettre en parallèle avec de nombreuses études démontrant que cette population présente des taux de morbidité et de mortalité plus élevés (2), ont une estimation moins bonne de leur état de santé (3), sont plus souvent victimes de violence et d'abus sexuels (4) et rapportent plus fréquemment des troubles psychiques (5).

Il nous semble donc inopportun de mettre en avant un nombre négligeable et discutable d'abus relatifs à l'AMU, étant donné les taux de couverture et les coûts par bénéficiaire nettement inférieurs en comparaison avec la population générale.

Dans son rapport « Cost of exclusion frome healthcare », l'Agence des droits fondamentaux de l'Union Européenne montre que garantir l'accès aux soins, non seulement permet de respecter les droits fondamentaux des migrants mais aussi permet de réduire les coûts par rapport à une prise en charge en situation d'urgence (6). On peut effectivement s'attendre à ce qu'aucunes économies ne soient faites en rendant l'Aide Médicale Urgente plus restrictive. Par contre, cela compliquera le travail des médecins et organisations acceptant de soigner cette population vulnérable et précarisée. Notre pays, ce faisant, s'éloignera des recommandations du Conseil de l'Europe qui demande aux Etats membres de donner un accès aux droits essentiels pour la dignité humaine (soins médicaux, éducation) aux migrants en situation irrégulière (7).

Les experts qui ont participé au rapport du KCE devraient être impliqués dans la réforme de l'Aide Médicale Urgente. Seule une vraie étude avec une méthodologie validée, et non un rapport d'un seul médecin ayant utilisé une définition restrictive de l'AMU, peut servir de base à une modification législative qui implique un droit aussi fondamental que le droit à la santé d'une population vulnérable et précarisée. Autrement, nous allons au-devant de situations humaines dramatiques.

 Signataires : 

• Prof. Dr. Erika Vlieghe Chef de Services Internes généraux, Maladies infectieuses et Médecine tropicale,  Hôpital Universitaire d'Anvers
• Prof. Ignaas Devisch, de philosophie, de philosophie médicale et d'éthique.
• Dr Michel Roland, Président Médecins du Monde
• Dr Xavier de Béthune, Directeur médical médecins du Monde
• Dr Rémy Demeester, Médecin interniste-infectiologue
• Dr. Stefaan Bartholomeeusen, MD, MSc, PhD researcher
• Prof. Dr. Annemans- titulaire de la Chaire d'économie de la santé, Faculté de médecine de Gand (UGent).
• Prof. Dr. Stéphanie De Maesschalck  Groupe de recherche Equity in Healthcare
• Prof. Dr. Annelies van Rie Epidemiology for Global Health Institute
• Prof. Dr. Roy Remmen,professeur médecine générale, Université d'Anvers
• Prof. Dr. Bernard Hubeau  professeur à la faculté de droit de l'Université d'Anvers
• Prof. Dr. Petra De Sutter, Head  Dept. Reproductive Medicine,   Hôpital universiateire de Gand (UZGent)
• Prof.  Dr Marc Van Ranst, professeur Epidémiologie, Virologie, Bio-informatique KUL, chef de service Médecine de laboratoire UZ Leuven, Commissaire national Grippe pour la Belgique. 
• Prof. Dr. Bob Colebunders, Global Health Institute, Université d'Anvers 
• Prof. émérite Jan De Maeseneer, Université Gand.
• Dr. Wouter Arrazola de Oñate, médecin-chercheur Santé publique et Accès aux soins
• Prof.  Dr. Marleen Temmerman, chef de service Gynécologie - Obstétrique  UZ Gent et directeur  International Centre for Reproductive Health (UGent)
• Prof. Ides Nicaise, professeur Faculté Psychologie et Sciences de la pédagogie K.U.L.
• Dr. Marco Schetgen, Doyen médecine ULB
• Dr. Koen Vanherf Médecin Généraliste Maison Médical des Primeurs
• Dr Leduc cécile , médecin généraliste
• Dr.Manu Berquin, médecin généraliste
• Dr. Vanessa Schiemsky, médecin généraliste
• Dr Jacques Machiels, Président honoraire de l’Ordre provincial des Médecins, de Bruxelles et du Brabant wallon
• Dr Jolanda Pelgrom, Service interne général, UZ Gent
• Dr Didier Piquard, chargé de cours à la Faculté de Médecine de l’ULB, membre effectif de l’Ordre des médecins du district de Bruxelles
• Dr Agnès Libois, infectiologue, CHU Saint-Pierre
• Dr Lou Richelle, médecin généraliste
• Dr Lucie Seyler, médecin interniste-infectiologue
• Dr Sarah Djebara, médecin interniste-infectiologue
• Dr Jean-Claude Legrand, médecin interniste-infectiologue, CHU de Charleroi
• Dr Anne-Françoise Gennotte, Service des maladies infectieuses, CHU St Pierre, centre Exil Bruxelles
• Dr. Brigitte Zuyderhof, Département de médecine générale de l’ULB
• Dr Sablon Julien, médecin généraliste à Harmignies
• Dr Bauwens Thierry, médecin généraliste
• Dr Farber Marianne Medecine générale
• Dr. Luc Vanwelde
• Dr. Guy Bricart, Docteur en médecine
• Dr. Manu Farber généraliste
• Dr Patricia Eeckeleers Médecin généraliste Vice-présidente de la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG)
• Dr Franck Uhry
• Dr Hubert Betrrand médecin de famille
• Heureux Philippe  Médecin généraliste
• Dr Kristin Hendrickx, Université d'Anvers
• Dr Dirk van Duppen
• Dr Anne-Françoise Gennotte, service des maladies infectieuses, CHU St Pierre, centre Exil Bruxelles
• Dr. Raphael Nardone
• Dr. Michel Mahieu
• Dr E.Rebuffat Chef de Service Département de pédiatrie CHU Saint-Pierre
• Patricia Barlow, gynécologue, Chef de la clinique d'obstétrique du CHU saint Pierre
• Dr Martin Caillet Gynécologie Obstétrique C.H.U. Saint Pierre
• Dr Yannick Manigart Gynécologie Obstétrique C.H.U. Saint Pierre
• Dr Christine Gilles Gynécologie Obstétrique C.H.U. Saint Pierre
• Dr Charlotte Martin Service de Maladies Infectieuses Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre 
• Dr Alain Devaux, Médecin Généraliste, Membre du CA de la FAMGB - président de sa commission Santé mentale
• Dr Ouindi Abderrahmane, médecin généraliste
• Benjamin Fauquert Médecin généraliste
• Dr Arnaud De Ripainsel  Maison Médicale Couleurs Santé
• Dr Cardinal Geneviève Médecine générale
• Dr Nadine  Carette, médecin généraliste
• Dr Karl Brunieau, médecin généraliste
• Dr Di Giacomo Nicola Médecine Générale
• Dr Anouk Lassine médecin généraliste
• Dr Catherine Magnette médecin généraliste
• Dr Pierre Nys médecin généraliste
• Dr Isabelle Moureaux Centre médical des Oliviers et asbl Constats
• Dr Philippe Lebecq, médecin généraliste
• Prof Catherine Bouland MSC PhD, vice-présidente de l'Ecole de Santé Publique
• Dr Marie Claus médecin généraliste
• Dr Christophe Barbut, médecin généraliste, administrateur de MdM
• Dr Bernard Richaud
• Dr. Anne Delespaul
• Dr. Paul Leroy
• Dr. Jean Pauluis
• Dr. Louis Ferrant Université d'Anvers- Médecine générale
• Dr Quisquater Muriel
• Dr André Leurquin
• Dr. Alain Lamboray

1. Rapport du KCE : quels soins de santé pour les personnes en séjour irrégulier ? (Rapport 257B. Année : 2015) : https://kce.fgov.be/fr/quels-soins-de-santé-pour-les-personnes-en-séjour-irrégulier
2. Nicaise, I., Schockaert, I., Wets, J., & Debosscher, T. (2011). Armoede zoder papieren. In Dierckx, D., Vranken, J., Coene, J., Van Haarlem, A. (eds.), Armoede en sociale uitsluiting. Jaarboek 2011. (p. 381-396). Leuven/Den Haag: Acco.
3. Kuehne, A., Huschke, S., & Bullinger, M. (2015). Subjective health of undocumented migrants in Germany - a mixed methods approach. BMC Public Health , 15, 926-937. doi: 10.1186/s12889-015-2268-2 ;
4. Keygnaert, I., Vettenburg, N., & Temmerman, M. (2012). Hidden violence is silent rape: sexual and gender-based violence in refugees, asylum seekers and undocumented migrants in Belgium and the Netherlands. Culture, Health & Sexuality, 14(5), 505-520. doi: 10.1080/13691058.2012.671961
5. PICUM. (2010). Health Care in NowHereland. Undocumented migrants’ health needs and strategies to access health care in 17 EU countries. Country report Belgium.
6. Agence des droits fondamentaux de l’Union européenne : Cost of exclusion from healthcare-The cas of migrants in an irregular situation (Septembre 2015) : http://fra.europa.eu/en/publication/2015/cost-exclusion-healthcare-case-migrants-irregular-situation
7. Conseil de l’Europe : résolution 2059 : la criminalisation des migrants en situation irrégulière : un crime sans victime (22 mai 2015) : http://www.assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-DocDetails-FR.asp?FileID=21788&lang=fr